PERMOHONAN POLIGAMI

FIRMA HUKUM
TAUFIQ NUGROHO & ASSOCIATES
ADVOKAT DAN KONSULTAN HUKUM
Alamat : Jl. Jatitengah-Sukodono, Ngaringrejo, RT.2/1 Newung, Sukodono, Sragen. www.taufiqnugroho.blogspot.com Telephon. 085229469003 - 081548300783



Perihal : Permohonan Poligami



Kepada Yth.
Bapak Ketua Pengadilan Agama Sragen
Jl. Dr. Soetomo No. 3 A
di –
SRAGEN.




Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Yang tersebut dibawah ini : ………………………………………………………..……................

--------------------------------------------- IIN Bin MUSTOFA ---------------------------------------------

umur ± 44 tahun, agama Islam, pekerjaan swasta, alamat di Kleco Wetan, RT.09, Desa Sidoharjo, Kecamatan Sidoharjo, Kabupaten Sragen; ----------------------------------------------------

Dalam hal ini memilih tempat kedudukan (domicilie) hukum dikantor kuasanya dan telah memberi kuasa kepada TAUFIQ NUGROHO, SH, Advokat beralamat di Jl. Jatitengah-Bendo, Ngaringrejo, RT 02, Ds.Newung, Kec.Sukodono, Kab.Sragen, berdasarkan surat kuasa khusus tertanggal 01 April 2011 (terlampir), selanjutnya disebut sebagai ……...………… PEMOHON.

Dengan ini pemohon hendak mengajukan permohonan poligami melalui Pengadilan Agama Sragen terhadap istrinya bernama : …………………………………………………………….….

--------------------------------------- PARIYATI Binti SUPARNO ---------------------------------------

umur ± 37 tahun, agama Islam, pekerjaan swasta, alamat di Kleco Wetan, RT.09, Desa Sidoharjo, Kecamatan Sidoharjo, Kabupaten Sragen, selanjutnya disebut sebagai……………………………………………………………………………. TERMOHON.

Adapun permohonan poligami ini diajukan berdasarkan hal-hal dan alasan-alasan sebagai berikut: ………………………………………………..………………………………………..…..

1. Bahwa pemohon dan termohon telah melangsungkan pernikahan secara sah pada tanggal 21 Februari 1998 yang tercatat di Kantor Urusan Agama Kecamatan Sidoharjo, Kabupaten Sragen, sebagaimana kutipan akta nikah No. 470/38/II/1998, tertanggal 23 Februari 1998; ---

2. Bahwa pada saat pernikahan pemohon berstatus jejaka dan termohon berstatus janda; --------

3. Bahwa pernikahan antara pemohon dan termohon sampai saat ini belum dikaruniai anak, dan sekarang termohon juga dalam keadaan tidak hamil; -------------------------------------------


.....................DST