PERMOHONAN PERUBAHAN NAMA DAN TANGGAL LAHIR

FIRMA HUKUM
TAUFIQ NUGROHO & ASSOCIATES
ADVOKAT DAN KONSULTAN HUKUM
Alamat : Jl. Jatitengah-Sukodono, Ngaringrejo, RT.2/1 Newung, Sukodono, Sragen. www.taufiqnugroho.blogspot.com Telephon. 085229469003


Kepada Yth.
Bapak Ketua Pengadilan Agama Sragen
Jl. Dr. Soetomo No. 3 A
Di _SRAGEN


Perihal : Permohonan Perubahan Nama dan Tanggal Lahir




Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Yang tersebut dibawah ini : …………………….…………………………………………………

------- SUTARNI binti DARULI ---------

umur ± 36 tahun, agama islam, pekerjaan wiraswasta, alamat di Tirto Mulyo RT.07, Desa Bendo, Kec. Sukodono, Kab. Sragen; --------------------------------------------------------------------------------

Dalam hal ini memilih tempat kedudukan (domicilie) hukum dikantor kuasanya, dengan ini memberi kuasa kepada TAUFIQ NUGROHO, SH, Advokat yang berkantor di Firma Hukum “LUTFI SUNGKAR & ASSOCIATES“ alamat di Jl. Jatitengah-Sukodono, Ngaringrejo, RT.2/1 Newung, Sukodono, Sragen, Jawa Tengah, berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal 14 Januari 2011 (terlampir), selanjutnya disebut sebagai …………………..….…….. PEMOHON.

Dengan ini pemohon hendak menyampaikan Permohonan Perubahan Nama dan Tanggal Lahir melalui Pengadilan Agama Sragen berdasarkan dalil-dalil dan alasan-alasan sebagai berikut:……………………………………………………………………………………………..

1. Bahwa pemohon telah melangsungkan pernikahan pada tanggal 08 Maret 1990 dengan seorang pria yang bernama : SUPARDI Bin WIRYO SUMARTO, umur ± 42 tahun, agama Islam, pekerjaan Tani, alamat di Tirto Mulyo RT.07, Desa Bendo, Kec. Sukodono, Kab. Sragen, secara sah menurut Agama Islam yang tercatat di Kantor Urusan Agama Kecamatan Sukodono, Kabupaten Sragen; --------------------------------------------------------

2. Bahwa setelah pernikahan antara pemohon dan suami pemohon hidup rukun sebagaimana layaknya suami istri dan tinggal bersama di rumah orang tua pemohon selama 10 tahun; -

3. Bahwa pernikahan antara pemohon dan suami pemohon sampai saat ini sudah dikaruniai 3 orang anak, yaitu :
1. EVI SURYA NINGSIH, umur 20 tahun;
2. FAJAR DWI NUGROHO, umur 16 Tahun;
3. GILANG DWI PRASETYO, umur 8 tahun.

4. Bahwa setelah pernikahan tersebut Pemohon dan suami Pemohon telah menerima Akta Nikah dari Kantor Urusan Agama Kecamatan Sukodono, Kabupaten Sragen, dan karena Akta Nikahnya rusak telah dimintakan Duplikat Kutipan Akta Nikah tanggal 13 Januari 2011, dan ternyata terdapat kesalahan penulisan nama SRI LESTARI Binti DARULI dan tanggal lahir 06 Februari 1971 yang tercatat dalam Duplikat Kutipan Akta Nikah No. Kk.11.14.17/Pw.01/11/2011 adalah salah, dan yang sebenarnya adalah SUTARNI Binti DARULI dan tanggal lahir 08 Oktober 1974 ;------------------------------------------


...................DST